我们再去看看同样让国人痛心疾首的胶济铁路“4·28”惨案。
2008年4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛的下行T195次旅客列车，运行至山东胶济铁路周村站至王村站间，发生列车脱线事故。机车后第9节至17节车厢脱轨，其中尾部车厢侵入上行线，与上行线由烟台开往徐州的5034次旅客列车碰撞，造成5034次列车机车及机车后第1节至5节车厢脱轨。经调查，有72人在本次火车相撞事故中遇难，416人受伤。这是这次事故的发生令人痛心，教训深刻。随着调查的深入和对原因的追踪，人们发现，这是一次本来可以避免、不该发生的事故。“通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。”4月29日，刚刚被任命为济南铁路局局长的耿志修说。
每小时超速51公里的小事情，却造成了72人遇难、416人受伤的重大交通事故。这让我们联想到了西方的一句谚语，“魔鬼藏于细节”。很多时候，危机的萌芽，刚开始很容易驱除，但如果因一时大意被忽略，最终将会造成毁灭性的打击。一个小病毒的入侵就可能使整个信息系统陷入瘫痪状态，一个小岗位的设计失误就可能导致整个组织的效率大减。对任何对蛛丝马迹的不察，对任何细枝末节的大意和对细小变化的疏忽，都可能造成巨大的安全事故和无法弥补的损失。
